校長コウチョウ	事務長ジムチョウ	係カカ					Ｎｏ．
	卒　業ソツギョウ
	成　績セイセキ	証アカシ　明メイ　書ショ　発パツ　行ギョウ　願ネガ
	修　了シュウリョウ
	調査書チョウサショ
	【　昭和ショウワ　・　平成ヘイセイ　】		年ネン	月ガツ	日ニチ	卒業ソツギョウ（第ダイ　　　回カイ卒業生ソツギョウセイ）
	氏名シメイ
	生年セイネン月日ガッピ		年ネン	月ガツ	日ニチ生ウ（ 男オトコ ・ 女オンナ ）
	現住所ゲンジュウショ
	電話デンワ番号バンゴウ	自ジ　宅タク	（			）
		勤務先キンムサキ	（			）
上記ジョウキ証明書ショウメイショ　　　　通ツウ 必要ヒツヨウにつき、手数料テスウリョウ　　　　　円エンを添ソえて申請シンセイいたします。
申請シンセイ理由リユウ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	平成ヘイセイ　　　　年ネン　　　　　月ガツ　　　　　日ニチ
長崎県立ナガサキケンリツ壱岐イキ高等学校コウトウガッコウ長チョウ　様サマ
１．	必要ヒツヨウとする証明書ショウメイショを○で囲カコんで下クダさい。
２．	電話デンワ番号バンゴウについては、常時ジョウジ連絡レンラクが取トれる番号バンゴウを記入キニュウして下クダさい。
３．	証明書ショウメイショ手数料テスウリョウは１通ツウにつき３５０円エンです。